1. За прошедшую неделю как часто Вы думали о том, чтобы выпить или о том, как хорошо Вам будет от употребления алкоголя?
А. Ни разу
В. 1-2 раза
С. 3-4 раза
D. 1-2 раза в день
E. 2-3 раза в день
F. 3-6 раза в день
G. Более 6 раз в день

2. Насколько было выражено наиболее сильное влечение к алкоголю, которое Вы испытывали за прошедшую неделю?
A. Совершенно не выражено
B. Слабо, отражало лёгкое желание выпить
C. Незначительная потребность выпить
D. Умеренная потребность выпить
E. Достаточно сильная, но контролируемая потребность
F. Сильная, трудно контролируемая потребность
G. Очень сильная, неконтролируемая потребность

3. Пожалуйста, подсчитайте, сколько примерно времени за прошедшую неделю Вы думали об алкоголе?
A. Совсем не думал(а)
B. Меньше получаса
C. До 1 часа
D. От 1 до 1,5 часов
E. До 3-х часов
F. От 3-х до 6-ти часов
G. Более 6-ти часов

4. Тяжело ли будет удержаться от употребления алкоголя, если Вы знаете о его наличии дома?
A. Легко
B. Почти не трудно
C. Немного сложно
D. Сложно
E. Очень сложно
F. Невыносимо сложно
G. Не смог(ла) бы сдержаться

5. Учитывая Ваши ответы на предыдущие вопросы, пожалуйста, оцените в общем Ваше влечение к алкоголю за прошедшую неделю
A. Ни разу не думал о выпивке и не испытывал потребности выпить
B. Очень редко думал о выпивке и очень редко испытывал потребность выпить
C. Изредка думал о выпивке и изредка испытывал потребность выпить
D. Иногда думал о выпивке и иногда испытывал потребность выпить
E. Часто думал о выпивке и испытывал потребность выпить
F. Большую часть времени думал о выпивке и испытывал потребность выпить
G. Практически всё время думал о выпивке и постоянно испытывал потребность выпить